Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi

Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi nedir?

Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi (ÇÇKA), çocukluk döneminde görülen nörolojik kökenli bir konuşma sesi bozukluğudur. Konuşmanın altında yatan hareketlerin kesinliği ve tutarlılığı bozulur. Buna karşın anormal refleksler ya da kas tonusunda değişiklik gibi nöromüsküler bir sorun bulunmaz (American Speech-Language-Hearing Association [ASHA], 2007).

Konuşma motor planlama

Bir kelimeyi söylemek için dudak, dil, çene, yumuşak damak ve ses tellerinin belirli bir sırayla ve zamanlamayla hareket etmesi gerekir. Beyin bu hareket dizisini konuşmadan hemen önce planlar ve programlar. ÇÇKA'daki temel güçlük, hareket dizilerinin zaman ve uzam özelliklerinin planlanmasında ya da programlanmasındadır (ASHA, 2007). Bu güçlük konuşma seslerinde ve konuşmanın vurgu ve ritminde, yani prozodide hatalara yol açar.

Güçlüğün kas zayıflığından kaynaklanmaması, ÇÇKA'yı dizartriden ayıran temel noktadır. Dizartride konuşma kaslarının gücü, hızı ya da tonusu etkilenir. Yetişkinlerde görülen motor konuşma bozuklukları dizartri ve konuşma apraksisi sayfasında ayrıca anlatılıyor.

Hangi durumlarda görülür?

ÇÇKA şu bağlamlarda ortaya çıkabilir (ASHA, t.y.):

• Bilinen bir neden olmadan
• Karmaşık nörogelişimsel bozuklukların bir parçası olarak
• Rahim içinde ya da erken çocuklukta geçirilen inme, enfeksiyon, travma ya da beyin tümörü ameliyatı gibi nörolojik olaylarla ilişkili olarak

Ne kadar yaygın?

ÇÇKA seyrek görülen bir bozukluktur. Shriberg vd. (2019), 4–8 yaş arasındaki çocuklarda nüfus tabanlı yaygınlığı 1.000 çocukta 1 olarak tahmin etti. Yazarlar bu bulgunun daha önceki 1.000 çocukta 1–2 tahminini desteklediğini belirtir.

Hangi belirtiler görülebilir?

ASHA'nın (2007) teknik raporuna göre araştırmacılar arasında belirli ölçüde fikir birliği bulunan üç özellik vardır:

• Aynı hece ya da kelime tekrar söylendiğinde ünsüzlerde ve ünlülerde tutarsız hatalar
• Sesler ve heceler arasındaki geçişlerin uzaması ve kesintiye uğraması
• Konuşmanın vurgusunda uygunsuzluk, özellikle kelime ya da söz öbeği vurgusunun yanlış yerleşmesi

ÇÇKA'da görülebilen diğer özellikler şunlardır (ASHA, t.y.):

• Ses çıkarmaya başlamadan önce ağızla doğru konumu arama
• Ünsüzlerde bozulmalar
• Hece sayısı arttıkça ve kelime yapısı karmaşıklaştıkça artan güçlük
• Ünsüzlerin arasına ya da hece sınırlarına kısa bir ünlü eklenmesi
• Yaşa göre beklenenden yavaş konuşma
• "p" ile "b" gibi ötümsüz ve ötümlü seslerin tutarsız biçimde karıştırılması
• Ünlülerin bozuk söylenmesi ya da başka ünlülerle değiştirilmesi

Her çocukta bu özelliklerin hepsi görülmez. Çocuğun konuşması geliştikçe öne çıkan belirtiler de değişebilir.

Ne zaman değerlendirme düşünülebilir?

Aşağıdaki gözlemler ÇÇKA'yı tek başına göstermez, ancak bir dil ve konuşma terapistinden değerlendirme alınmasını düşündürebilir:

• Çocuk yaşıtlarına göre çok az ses, hece ya da kelime üretiyorsa
• Aynı kelimeyi her denemede farklı biçimde söylüyorsa
• Kısa kelimeleri söyleyebilirken kelimeler uzadıkça belirgin biçimde zorlanıyorsa
• Konuşmaya başlamadan önce ağzıyla doğru konumu arıyor gibi görünüyorsa
• Konuşmasının vurgusu ve ritmi alışılmadık geliyorsa
• Anlaşılmadığı için öfkeleniyor ya da iletişimden çekiliyorsa

ÇÇKA ile diğer konuşma sesi bozuklukları arasındaki farklar konuşma sesi bozuklukları sayfasında ve artikülasyon ile fonolojik bozukluk arasındaki farkı anlatan yazıda da ele alınıyor.

Değerlendirme nasıl ilerler?

Dil ve konuşma terapistinin değerlendirmesi genellikle şunları kapsar:

• Gelişim öyküsü, sağlık öyküsü ve bilinen tanıların öğrenilmesi
• Doğal konuşma örneğinin incelenmesi
• Aynı kelimenin birkaç kez söyletilerek hataların tutarlılığına bakılması
• Kısa ve uzun kelimelerde, basit ve karmaşık hece yapılarında üretimin karşılaştırılması
• Ses ve heceler arasındaki geçişlerin, konuşma hızının ve vurgunun değerlendirilmesi
• Dudak, dil, çene ve damağın yapısının, konuşma dışı hareketlerinin incelenmesi
• Dil becerilerinin ve işitmenin gözden geçirilmesi

Değerlendirmenin önemli bir amacı ÇÇKA'yı benzer tablolardan ayırmaktır. Dizartride kas gücü ve tonusla ilgili bulgular öne çıkar. Fonolojik bozuklukta ise hatalar daha tutarlı örüntüler gösterir (ASHA, t.y.).

Çok az konuşan küçük çocuklarda kesin tanı koymak güçtür. ASHA (t.y.), sınırlı konuşma örneğini ve konuşmanın ilk 3 yılda değişebilmesini bu güçlüğün nedenleri arasında sayar. Böyle durumlarda geçici bir tanıyla terapiye başlanıp çocuk düzenli olarak izlenebilir.

Konuşmaya ilişkin tanıyı dil ve konuşma terapisti koyar. Altta yatabilecek tıbbi nedenlerin araştırılması ise hekimin alanıdır. Genetik bir sendrom, nöbet, gelişimde genel gerilik ya da nörolojik bir olay öyküsü varsa çocuk nörolojisi ve gerekirse genetik değerlendirmesi istenir. İşitme kuşkusunda kulak burun boğaz hekimi ve odyolojik değerlendirme gerekir.

Terapi sürecinde neler yapılır?

ÇÇKA terapisinde amaç, çocuğun konuşma hareketlerini daha doğru ve daha tutarlı biçimde planlayıp üretebilmesidir. ASHA (t.y.), motor öğrenme ilkeleriyle uyumlu olarak sık ve yoğun uygulamayı ve doğru konuşma hareketine odaklanmayı vurgular. Seanslarda çocuğun günlük yaşamda işine yarayacak kelime ve ifadeler hedef olarak seçilir.

Murray vd. (2014), ÇÇKA terapisine ilişkin 42 yayını sistematik olarak derledi. Çalışmaların çoğunda çocuklar terapiye olumlu yanıt verdi. Buna karşın incelenen 13 yaklaşımın yalnızca 7'sinde kazanımların sürdüğü ya da çalışılmayan kelimelere genellendiği bildirildi. Yazarlar en az 3 yaklaşımın klinik uygulamada kullanılabilecek düzeyde kanıta sahip olduğu sonucuna vardı.

Dinamik zamansal ve dokunsal ipucu

Kanıtları incelenen yaklaşımlardan biri Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC), yani dinamik zamansal ve dokunsal ipucu yöntemidir. Strand (2020), yöntemin amacını duyu-motor planlama ve programlamanın gelişmesi için sinirsel işlemenin verimliliğini artırmak olarak tanımlar. Yöntem zamanlamaya dayalı bir basamak dizisi kullanır. İpuçları çocuğun her denemedeki başarısına göre anlık olarak düzenlenir. Uyaranların seçimi, uygulamanın düzenlenmesi ve geri bildirim kararları motor öğrenme ilkelerine dayanır.

Alternatif ve Destekleyici İletişim

Konuşma tek başına yeterli iletişim sağlamıyorsa Alternatif ve Destekleyici İletişim (ADİS) işlevsel iletişimi destekleyebilir (ASHA, t.y.). Resimli iletişim panoları, işaretler ya da ses çıkışlı cihazlar ADİS'e örnektir. ADİS, konuşma terapisiyle birlikte kullanılabilir.

Aileler için

Terapide çalışılan kelimelerin evde kısa ve sık tekrarlarla uygulanması, sık uygulama ilkesiyle uyumludur. Çocuğun konuşma denemelerini sabırla beklemek ve anlaşılmayan bir sözde neyi kastettiğini sormak iletişimi sürdürür. Ev çalışmalarının içeriği ve sıklığı terapistle birlikte belirlenir.