Yutma Bozuklukları

Yutma bozukluğu nedir?

Yutma bozukluğu (disfaji), ağız, yutak, yemek borusu ya da yemek borusunun mideyle birleştiği bölgeyi içeren bir yutma sorunudur (American Speech-Language-Hearing Association [ASHA], t.y.-a). Dil ve konuşma terapisti ağız ve yutak evresindeki güçlüklerle ilgilenir. Yemek borusundan kaynaklanan sorunlar ise gastroenteroloji hekiminin alanındadır.

Yutma bozukluğu inme, Parkinson hastalığı, ALS, multipl skleroz ve demans gibi nörolojik durumlarda sık görülür. Baş-boyun kanserleri ve tedavileri, travmatik beyin hasarı ve trakeostomi de yutmayı etkileyebilir. İnme sonrası yutma bozukluğunun sıklığı kullanılan yönteme göre değişir. Sistematik bir derlemede enstrümental yöntemlerle yapılan çalışmalarda oran %64–78 arasında bildirilmiştir (Martino vd., 2005).

Yutma bozukluğunun en önemli sonuçlarından biri aspirasyondur. Aspirasyon, yiyecek, sıvı ya da tükürüğün ses tellerinin altına, hava yoluna kaçmasıdır. Aynı derlemede yutma bozukluğu olan inmeli bireylerde zatürre (pnömoni) riski yaklaşık 3 kat yüksek bulunmuştur. Aspirasyon saptananlarda risk yaklaşık 11 kattır (Martino vd., 2005). Yetersiz beslenme, sıvı kaybı ve boğulma da görülebilecek sonuçlar arasındadır (ASHA, t.y.-a).

Hangi belirtiler görülebilir?

Belirtiler ayrıntılı olarak Yutma bozukluğunun belirtileri nelerdir? yazısında anlatılıyor. Sık görülenler şunlardır (ASHA, t.y.-a):

• Yemek sırasında ya da sonrasında öksürme veya boğulma hissi
• Yutkunduktan sonra sesin ıslak ya da hırıltılı gelmesi
• Yemeğin boğazda takıldığı hissi
• Ağızda yemek kalması ya da ağızdan salya veya sıvı gelmesi
• Yutma ile nefes almayı ayarlamada güçlük
• Öğünlerin uzaması ve kilo kaybı

Yemek sırasında öksürmenin ne anlama gelebileceği Yutarken öksürmek ne anlama gelebilir? yazısında ele alınıyor. Belirgin bir işaret olmadan da aspirasyon yaşanabilir. Buna sessiz aspirasyon denir (ASHA, t.y.-a). Öksürüğün olmaması her zaman yutmanın güvenli olduğu anlamına gelmez.

Yutmanın birdenbire bozulması, özellikle konuşma bozukluğu ya da yüzde kayma eşlik ediyorsa inme belirtisi olabilir. Yemek hava yolunu tıkadıysa ve kişi nefes alamıyorsa da durum acildir. Her iki durumda beklemeden 112 aranmalıdır.

Ne zaman değerlendirme düşünülebilir?

Şu durumlarda dil ve konuşma terapistinden değerlendirme alınması düşünülebilir:

• Yemeklerde düzenli olarak öksürük, boğulma ya da ses değişikliği olması
• Tekrarlayan zatürre ya da nedeni açıklanamayan ateş
• Açıklanamayan kilo kaybı ya da yemek yemekten kaçınma
• İnme, Parkinson, ALS gibi yutmayı etkileyebilen bir hastalık tanısı
• Baş-boyun kanseri tedavisi öncesi ya da sonrası yutma değişikliği

Evde yapılan basit denemeler aspirasyonu güvenilir biçimde göstermez. Yatak başında yapılan tarama yöntemlerinin bile aspirasyonu öngörmede yeterli olduğu gösterilmemiştir (ASHA, t.y.-a). Yiyecek ve içeceklerin kıvamı değerlendirme yapılmadan kendi başına değiştirilmemelidir.

Değerlendirme nasıl ilerler?

Hekim altta yatan nedeni araştırır ve tıbbi tedaviyi yürütür. Nöroloji, kulak burun boğaz ve gastroenteroloji hekimleri sürece katılabilir. Beslenme durumu için diyetisyenden destek alınabilir. Beslenme tüpü gibi kararlar hekim sorumluluğundadır.

Klinik yutma değerlendirmesi

Dil ve konuşma terapisti önce sağlık öyküsünü ve yeme alışkanlıklarını dinler. Dudak, dil, çene ve yumuşak damağın hareketlerini inceler. Uygun görülürse kişinin farklı kıvamlarda yiyecek ve içecekleri yutmasını gözler. Oturma pozisyonu, dikkat ve bilişsel durum da değerlendirmeye dahil edilir.

Klinik değerlendirme yutağın ve gırtlağın içini göremez. Aspirasyonun nedenini anlamak ve terapiyi planlamak için tek başına yeterli olmayabilir (ASHA, t.y.-a).

Enstrümental değerlendirmeler

Enstrümental değerlendirmeler yutmayı görüntüleyerek incelemeyi sağlar. Fleksibl endoskopik yutma değerlendirmesinde (FEES) burundan ilerletilen ince bir kamerayla yutak ve gırtlak izlenir. Videofloroskopik yutma çalışmasında (VFSS) yutma, röntgen altında hareketli görüntüyle incelenir. Bu değerlendirmeler hastane ortamında hekimle birlikte yapılır. Hangi yöntemin gerektiğine ekip birlikte karar verir.

Terapi sürecinde neler yapılır?

Terapi değerlendirme bulgularına göre planlanır. Telafi edici yaklaşımlarda baş ve boyun pozisyonu ya da yiyecek ve sıvı kıvamı düzenlenir. Bu yöntemler yutmanın güvenliğini destekler ama yutma fizyolojisinde kalıcı değişiklik yaratmaz (ASHA, t.y.-a). Rehabilitatif yaklaşımlarda ise yutma kaslarını ve yutmanın işleyişini hedefleyen egzersizler kullanılır. Hangi yöntemin uygun olduğu kişiye göre belirlenir.

Kıvam düzenlemesinde uluslararası bir ortak dil kullanılır. IDDSI çerçevesi, yiyecek ve içecek kıvamlarını 0–7 arasında 8 düzeyde tanımlar. Her düzeyin bir numarası, adı, renk kodu ve ölçüm yöntemi vardır. Çerçeve her yaş ve her bakım ortamı için geliştirilmiştir (Cichero vd., 2017).

Demansta yutma güçlükleri ve beslenme ayrı özellikler taşır. Konu demans ve bilişsel-iletişim bozuklukları sayfasında kısaca ele alınıyor.

Trakeostomisi olan bireylerde

Trakeostomi, boyundan nefes borusuna açılan bir delikle solunumun sağlanmasıdır. Trakeostomi yutma bozukluğu ve aspirasyon riskini artırabilir, öksürük yanıtını azaltabilir. Kişi ses çıkaramayabilir ve ihtiyaçlarını anlatmakta zorlanabilir (ASHA, t.y.-c).

Tek yönlü konuşma valfi bazı kişilerde sesin yeniden kullanılmasını sağlayabilir. Valf için kişinin uyanık olması ve kanüldeki balonun (kaf) indirilmesine dayanabilmesi gerekir. Kanül, balon ve solunum cihazı ayarlarındaki değişikliklere hekim, hemşire, solunum terapisti ve dil ve konuşma terapistinden oluşan ekip birlikte karar verir. Şişirilmiş balonun aspirasyonu önlemediği de bilinmelidir (ASHA, t.y.-c).

Çocuklarda beslenme ve yutma bozuklukları

Çocuklarda yutma güçlüğü çoğu zaman daha geniş bir beslenme sorununun parçasıdır. Uluslararası bir uzlaşı çalışması Pediatrik Beslenme Bozukluğu tanımını önermiştir. Buna göre ağızdan beslenmenin yaşa uygun olmaması tıbbi, beslenmeyle ilgili, beslenme becerisiyle ilgili ya da psikososyal bir sorunla birliktedir (Goday vd., 2019). Dört alanın birlikte ele alınması önerilir.

Çocuklarda görülebilecek işaretler şunlardır (ASHA, t.y.-b):

• Emmede ya da beslenme sırasında nefes almada güçlük
• Beslenirken öksürme, boğulma ya da kusma
• Öğünlerin çok uzun sürmesi ve yemek saatlerinde yoğun gerginlik
• Belirli kıvamları ya da yiyecekleri sürekli reddetme
• Kilo alamama ya da sık akciğer enfeksiyonu

Prematüre doğum, damak yarığı, doğuştan kalp hastalığı ve serebral palsi beslenme güçlüklerinin sık eşlik ettiği durumlardır (ASHA, t.y.-b). 18–36 aylık serebral palsili çocuklarla yapılan bir çalışmada çocukların %85'inde ağız ve yutak evresinde yutma güçlüğü saptanmıştır. Güçlük tüm motor etkilenim düzeylerinde görülmüş, yürüyemeyen çocuklarda daha sık bulunmuştur (Benfer vd., 2013).

Çocuklarda değerlendirme beslenmenin gözlenmesiyle başlar. Oturma pozisyonu, ağız yapıları ve ailenin beslenme deneyimi incelenir. Gerekirse enstrümental değerlendirme hastanede hekimle birlikte yapılır. Çocuk hekimi, gastroenteroloji ve kulak burun boğaz hekimleri, diyetisyen, ergoterapist ve fizyoterapist ekipte yer alabilir. Terapi pozisyon ve kıvam düzenlemeleri, uygun beslenme araçları ve aile eğitimini kapsayabilir.

Yutma ya da beslenmeyle ilgili kaygılarda bir dil ve konuşma terapistinden değerlendirme alınması düşünülebilir.