Dizartri ve Konuşma Apraksisi

Dizartri ve konuşma apraksisi nedir?

Motor konuşma bozuklukları, konuşma için gereken hareketlerin kontrolünde ya da planlanmasında ortaya çıkan nörolojik sorunlardır. Dizartri ve konuşma apraksisi bu grubun iki ana başlığıdır (Duffy, 2020). İkisi aynı kişide birlikte görülebilir. İnmeden sonra dil bozukluğu olan afazi de tabloya eşlik edebilir.

Dizartri, konuşmada kullanılan kasların gücünde, hızında, hareket genişliğinde, tonusunda ya da düzenliliğinde bozulmadır. Solunum, ses üretimi, rezonans, artikülasyon ve prozodi etkilenebilir (American Speech-Language-Hearing Association [ASHA], t.y.-b). Rezonans, sesin ağız ve burun boşluğunda şekillenmesidir. Prozodi ise konuşmanın vurgu, tonlama ve ritim özelliklerini anlatır. Kas güçsüzlüğü, koordinasyon bozukluğu ya da istemsiz hareketler dizartriye yol açabilir.

Dizartri, sinir sisteminin etkilenen bölgesine ve konuşmanın algısal özelliklerine göre sınıflandırılır (ASHA, t.y.-b; Duffy, 2020):

• Flask dizartri: alt motor nöron yollarının etkilenmesi
• Spastik dizartri: iki taraflı üst motor nöron yollarının etkilenmesi
• Ataksik dizartri: serebellum (küçük beyin) devrelerinin etkilenmesi
• Hipokinetik ve hiperkinetik dizartri: bazal gangliyon devrelerinin etkilenmesi
• Tek taraflı üst motor nöron dizartrisi
• Karma dizartri: birden fazla türün bir arada görülmesi

Konuşma apraksisi, konuşma seslerinin ve prozodinin planlanmasında ya da programlanmasında ortaya çıkan bir bozukluktur. Konuşma kaslarında güçsüzlük ya da tonus değişikliği yoktur (ASHA, t.y.-a). Kişi ne söylemek istediğini bilir ama kasların doğru sırayla hareket etmesi için gereken plan bozulmuştur. Çocuklarda görülen gelişimsel biçim Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi sayfasında ele alınıyor.

Motor konuşma bozuklukları inme, travmatik beyin hasarı, beyin tümörü ve beyin ameliyesi sonrasında görülebilir. Parkinson hastalığı, amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ve multipl skleroz (MS) gibi ilerleyici hastalıklarda da ortaya çıkabilir. Parkinson hastalığında ses şiddetinin azalması ve artikülasyonun belirsizleşmesi sık görülen konuşma sorunlarıdır (Herd vd., 2012).

Hangi belirtiler görülebilir?

Dizartride görülebilecek belirtiler etkilenen bölgeye göre değişir:

• Belirsiz, silik ya da peltek söylenen sesler
• Çok yavaş, çok hızlı ya da düzensiz konuşma hızı
• Kısık, boğuk, gergin ya da kesik kesik ses
• Çok alçak ya da kontrolsüz biçimde yüksek ses
• Genizden gelen ses
• Vurgusuz ve tekdüze konuşma
• Uzun cümlelerde nefesin yetmemesi

Konuşma apraksisinde öne çıkan özellikler şunlardır (ASHA, t.y.-a):

• Seslerin bozuk söylenmesi, yerine başka ses konması ya da ses eklenmesi
• Yavaş konuşma ve heceler arasında istemsiz duraklamalar
• Yan yana hecelerin eşit vurguyla söylenmesi
• Kelime uzadıkça ve karmaşıklaştıkça artan güçlük
• Doğru söylemek için yeniden başlama ve deneme

Aynı nörolojik hastalıklarda yutma güçlüğü de eşlik edebilir. Yemek sırasında öksürük ya da boğulma hissi varsa yutma bozuklukları sayfasına bakılabilir. Konuşmanın birdenbire bozulması ise inme belirtisi olabilir ve beklemeden 112 aranmalıdır.

Ne zaman değerlendirme düşünülebilir?

Konuşmada kalıcı bir değişiklik fark edildiğinde değerlendirme düşünülebilir. Şu durumlar örnek verilebilir:

• Çevredekilerin sık sık tekrar istemesi ya da telefonda anlaşılmakta zorlanma
• İnme ya da kafa travmasından sonra konuşmanın değişmesi
• Parkinson, ALS ya da MS tanısı konulması, konuşma henüz belirgin biçimde etkilenmemiş olsa bile
• Konuşmanın yorucu hâle gelmesi ya da kişinin konuşmaktan kaçınmaya başlaması

Nedeni bilinmeyen ve yavaş yavaş ilerleyen bir konuşma değişikliğinde önce nöroloji muayenesi gerekir. Altta yatan hastalığın tanısını hekim koyar.

Değerlendirme nasıl ilerler?

Hekimin rolü nedeni belirlemek ve tıbbi tedaviyi yürütmektir. Nörolog muayene, görüntüleme ve gerekli tetkiklerle tanıyı koyar. Ses kısıklığı ön plandaysa gırtlağın kulak burun boğaz hekimi tarafından muayene edilmesi gerekebilir.

Dil ve konuşma terapisti konuşmanın nasıl etkilendiğini ayrıntılı olarak inceler (ASHA, t.y.-b):

• Sağlık öyküsü ve kişinin konuşmayla ilgili yaşadığı güçlükler
• Dudak, dil, çene ve yumuşak damağın konuşma dışı hareketleri
• Solunum, ses, rezonans, artikülasyon ve prozodinin ayrı ayrı gözlenmesi
• Hızlı ve tekrarlı hece üretimi gibi motor konuşma görevleri
• Farklı uzunluk ve karmaşıklıktaki kelime ve cümlelerde anlaşılırlık

Değerlendirmede dizartri, konuşma apraksisi ve afazi birbirinden ayırt edilmeye çalışılır. Ayırım, terapi hedeflerinin doğru belirlenmesi için gereklidir. Sonuçlar hekimle ve ekibin diğer üyeleriyle paylaşılabilir.

Terapi sürecinde neler yapılır?

Terapi kişinin tanısına, hastalığın seyrine ve iletişim ihtiyaçlarına göre planlanır. Bozulan konuşma işlevini güçlendirmeye yönelik çalışmalar ile telafi edici stratejiler çoğu zaman birlikte kullanılır (ASHA, t.y.-b). İlerleyici hastalıklarda amaç iletişimi olabildiğince uzun süre korumaktır.

Dizartride nefes desteği, ses şiddeti, konuşma hızı ve artikülasyon üzerinde çalışılabilir. Konuşmayı yavaşlatmak ya da cümleleri kısa tutmak anlaşılırlığı artırabilir. Ortamın ve dinleyicinin davranışlarının düzenlenmesi de terapinin parçasıdır. Parkinson hastalığında küçük çalışmalar terapiden sonra ses şiddetinde artış bildirmiştir. Çalışma sayısı az olduğu için bir Cochrane derlemesi etkinlik hakkında kesin sonuca varılamayacağını belirtmiştir (Herd vd., 2012).

Konuşma apraksisinde terapi, motor öğrenme ilkelerine dayanır. Seslerin ve hecelerin doğru hareketlerle, giderek zorlaşan basamaklarla çalışılması temel yaklaşımdır. İşitsel, görsel ve dokunsal ipuçları ile ritim ya da hız kontrolü de kullanılabilir (ASHA, t.y.-a). Sistematik bir derleme bu iki yaklaşım grubunun etkisini destekleyen kanıt bildirmiştir (Ballard vd., 2015). Derlemedeki çalışmaların çoğu az sayıda katılımcıyla yapılmıştır.

İlerleyici hastalıklarda iletişimin sürdürülmesi

ALS, MS ve Parkinson hastalığı gibi durumlarda konuşma zamanla değişebilir. ASHA, bu hastalıklarda enerjiyi korumaya ve yorgunluğu azaltmaya yönelik stratejiler önerir. Tanıdan sonra olabildiğince erken ADİS sistemlerine başlanması ve ses kaydı yapılması da öneriler arasındadır (ASHA, t.y.-b). Ses kaydı, kişinin kendi sesinin ileride bir cihazda kullanılmak üzere kaydedilmesidir.

ALS'de anlaşılırlık azalmaya başladıktan sonra konuşma hızla gerileyebilir. Uygun ADİS müdahalesini hazırlamak için yeterli zaman kalmayabilir (Beukelman vd., 2011). ADİS değerlendirmesine yönlendirmenin zamanı, konuşma hâlâ işlevselken planlanır. Harf tahtaları, yazı, tabletler ve göz hareketiyle kullanılan sistemler seçenekler arasındadır. Ayrıntılar Alternatif ve Destekleyici İletişim (ADİS) sayfasında anlatılıyor.

Aileler ve yakınlar için

Yakınların konuşma ortamını düzenlemesi kişinin anlaşılmasını kolaylaştırabilir. Şu öneriler günlük hayatta kullanılabilir:

• Konuşurken yüz yüze olmak ve ortamdaki gürültüyü azaltmak
• Anlaşılmayan bölümü tahmin etmek yerine yalnızca o kısmın tekrarını istemek
• Önemli konuşmaları kişinin daha az yorgun olduğu saatlere bırakmak
• Konuşma yetmediğinde yazı, harf tahtası ya da jest gibi yedek yollar belirlemek

Konuşmadaki değişikliklerle ilgili soru ve kaygılar için bir dil ve konuşma terapistinden değerlendirme alınması düşünülebilir.